Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

By Ольга Володимирівна Передерій Диагностика слуха, Исследования 0 Комментариев

Одной из наиболее эффективных методик объективной аудиометрии, по мнению специалистов, является так называемая КСВП, или регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Данный метод исследования слуха является разновидностью электрофизиологических исследований и отличается высокой эффективностью. Стоит отметить, что одним из основных преимуществ такой методики является возможность выявить конкретное место поражения слуховой системы, причем диагностику можно проводить, начиная с рождения. Эти, а также некоторые другие параметры, делают КСВП на сегодняшний день единственным методом, позволяющим максимально объективно оценить снижение слуха у детей и взрослых.

Описание исследования

На чем же основана данная методика? Начнем с того, что ее применение предполагает воздействие на особые электрические потенциалы, называемые коротколатентными, они возникают в стволе мозга и других структурах слуховой системы, и является ответом на звуковое раздражение. Именно за счет регистрации подобных вызванных потенциалов можно сделать диагностику слуха, а также определить место расположения пораженной зоны в слуховой системе пациента. Подобная методика абсолютно безопасна и безвредна, за счет чего может применяться даже у новорожденных, однако ее проведение требует особой квалификации и большого опыта специалиста, который руководит процедурой. Кроме этого, методика КСВП требует специальной современной аппаратуры, а также дальнейшей грамотной дешифровки и интерпретации полученных с помощью проведения исследования результатов.

Центр слуха «Беттертон» предлагает уникальную услугу — Обследование детей и взрослых методом КСВП с помощью высококачественного оборудования и исключительно профессиональных квалифицированных специалистов.

СВП — обозначение и типы

Слуховыми вызванными потенциалами или СВП называются особые колебания электрического потенциала, возникающие в слуховых восходящих путях, начиная от волосковых клеток, улитки внутреннего уха и до слуховой зоны коры головного мозга, и являются ответом на звуковые стимулы. Как показывает практика, подобные колебания могут регистрироваться непосредственно с нервных клеток, однако такое возможно только в экспериментальных условиях. Если же говорить о использованных на практике исследованиях, здесь СВП регистрируются с кожных поверхностей. После воспроизведения сигнала вызванные потенциалы возникают мгновенно и длятся 1 секунду. Если говорить о характеристиках СВП, то на сегодняшний день выделяются сразу два показателя:

Латентность — это время возникновения конкретного слухового вызванного потенциала относительно того момента, в который был подан звуковой стимул. Измеряется эта величина в миллисекундах. Размер латентности прямо пропорционален уровню генерации потенциала в слуховой системе.
Амплитуда — это величина, показывающая отклонение электрического потенциала между активными электродами по нейтральному. Данный показатель прямо пропорционален уровню генерации за счет роста количества нейронов на разных уровнях слуховой системы и измеряется в микровольтах (миллионных долях вольта).

Отдельно стоит отметить, что на показатели латентности амплитуды слуховых вызванных потенциалов в значительной степени влияет уровень представленного звукового стимула, в частности чем сильнее последний, тем меньше будет показатель латентности и выше показатель амплитуды.

Ранние и поздние слуховые вызванные потенциалы

Ранние слуховые вызванные потенциалы называются также коротколатентные, поскольку появляются они с наиболее низкими показателями латентности, составляющих 10-30 миллисекунд. Такие слуховые потенциалы оказываются практически полностью сформированными еще во время внутриутробного развития и в целом по форме похожи у всех людей, независимо от их возраста и особенностей. Регистрируются такие слуховые вызванные потенциалы независимо от внешних параметров, к которым относятся слуховой опыт, внимание к звуковому стимулу и находится пациент во время исследования в состоянии сна или бодрствования. Стоит отметить, что несмотря на аналогичную форму, некоторые индивидуальные различия у разных людей они все же имеют, однако те слишком незначительны для влияния на результат. За счет всех этих характеристик, применения методики исследования ранних СВП является одной из самых надежных и объективных диагностик в клинической практике.

Поздние слуховые потенциалы имеют долгую латентность, за что также называются средне — и длиннолатентные СВП. В отличие от ранних, они формируются постепенно, одновременно с развитием слухового анализатора, и могут фиксироваться только в состоянии бодрствования. Такие слуховые вызванные потенциалы во многом зависят от слухового опыта, внимания к производимого стимула, возрастного порога и при этом могут существенно отличаться у разных людей. Именно через эти особенности применяется подобная методика исключительно в научных работах и экспериментах.

Говоря о сигналах слуховых вызванных потенциалов, стоит отметить, что они довольно слабы, и значительно меньше электрической активности мозга при электроэнцефалограмме или мышц при электромиографии. Кроме этого, они также меньше не только окружающих электромагнитных полей, но и электрического шума, издаваемого регистрирующим прибором. Через эти особенности, для выявления слуховых вызванных потенциалов необходимо регистрировать множество ответов на одинаковый звуковой стимул, в частности речь идет о сотнях или даже тысячи результатов. Регистрируются СВП-сигналы специальным прибором — анализатором.

Анализатор представляет собой особый медицинский прибор, который генерирует и подает пациенту калиброванные звуковые стимулы, снимает слуховые вызванные потенциалы из специальных электродов, которые крепятся к коже головы обследуемого. Также этот прибор накапливает электрофизиологические ответы на звуковые стимулы, которые подаются, и устраняет их, за счет чего происходит снижение случайных шумов и выделение на их фоне именно СВП.

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы — КСВП

Как мы выяснили выше, именно в практике используются исключительно коротколатентные СВП, которые представляют собой результат электрофизиологической активности в ответ на произведенный прибором звуковой стимул. Если говорить о продолжительности КСВП, то она изо всех СВП короткая — ее показатели варьируются в пределах 10 миллисекунд у взрослых, и 20-30 миллисекунд у новорожденных.

Основной диагностической ценностью коротких слуховых вызванных потенциалов есть прекрасная осведомленность современной медицины об их источниках, за счет чего диагностика подобного типа отличается высокой эффективностью. При этом на КСВП не влияет внимание обследуемого к звуковым стимулам, его общее состояние, а также находится пациент в состоянии бодрствования или обследование проводится во время сна. Кроме этого, КСВП отличается очень высокой повторяемостью и воспроизводимостью, а нормативы латентности волн хорошо определены для всех возрастных групп, в том числе и для новорожденных. Также, среди важных моментов такого обследования, можно отметить его непродолжительность — оно занимает 1-2 часа, за счет чего за один, максимум два приема врача можно получить точные данные о состоянии слуховой системы.

КСВП у пациента регистрируют в результате действия коротких звуковых раздражителей — в этом случае могут использоваться как широкополосные щелчки, так и короткие тональные ссылки. Одной из немногих сложностей процедуры КСВП является ее достаточно малая амплитуда, в частности сама волна имеет амплитуду с показателями 0,1-0,5 микровольт.

Исследование слуха методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов широко используется для диагностики слуховых нарушений у людей разного возраста. Однако особую эффективность они показали при исследованиях маленьких детей, которые еще не начали разговаривать. При этом для детей проведения КСВП используется в следующих целях:

проведения скрининга;
выявления и оценки порогов слышимости как шума, так и аудиометрических тонов;
выявления необходимости слухопротезирования или кохлеарной имплантации;
проведения диагностики различных дефектов слуха;
выявление слуховой нейропатии;
определение оптимальных параметров для дальнейшей настройки слухового аппарата.

Проведение КСВП у взрослых позволяет достичь следующей цели:

диагностировать нарушения слухового нерва, в том числе невральных и ретрокохлеарных, а также опухоли;
диагностировать ретрокохлеарные нарушения слухового анализатора;
сделать врачебно-трудовую экспертизу расстройств слуха, вызванные шумом на производстве;
с большой точностью оценить порог слышимости пациента;
эффективна для выявления пациентов, которые симулируют нарушения слуха.

Регистрируют короткие слуховые вызванные потенциалы с поверхности кожи с помощью двух активных электродов, расположенных, соответственно, на мочке уха и верхней части лба. Кроме этого, во время диагностики используется также еще один нейтральный электрод, располагать который можно свободно, однако для удобства часто выбирается также расположение на лбу. Стоит отметить, что исследование слуха с КСВП требует не только высокотехнологичного современного оборудования, но и квалифицированного опытного специалиста, проводящего обследование, поскольку для лечебно значимого проведения исследования слуха необходимо четко знать и применять методики и правила данного обследования.

Анализатор СВП

Современные приборы для регистрации КСВП представляют собой довольно сложные устройства, позволяющие не только генерировать звуковые стимулы, но и выделять и усиливать КСВП, а также подавлять и ослаблять внешние и физиологические электромагнитные шумы. Кроме этого, в сферу влияния анализаторов входит обработка результатов исследования, их анализ, а также сохранение.

Во время фиксации и анализа коротких СВП на электродах появляются, кроме самых КСВП, другие виды потенциалов, вызванных различными факторами, в том числе работой мозга, мышечной активностью и другими. Стоит отметить, что амплитуда вышеописанных потенциалов значительно выше, чем этот показатель в КСВП и поэтому, для того чтобы выделить короткие слуховые вызванные потенциалы на фоне других, необходимо значительно ослабить или полностью устранить различные фоновые электрофизиологические и электромагнитные шумы к амплитуде с меньшими показателями, чем амплитуда самих КСВП. Данный процесс осуществляется на основании различия между шумами, которые имеют случайный характер, и КСВП стабильно повторяются при каждой подаче звукового сигнала. Таким образом, в ухо пациента подаются определенные стимулы большое количество раз, электрическая активность которых фиксируется прибором, после чего полученные данные суммируются, а затем анализатор усредняет полученные показатели.

По той причине, что шум носит случайный характер, с течением времени он усредняется, а его средняя амплитуда значительно снижается и таким образом при обработке всех полученных ответов показатели амплитуды именно шума стремятся к нулю. Для проведения максимально достоверного КСВП обследования, пациенту дают сразу несколько тысяч стимулов и усредняют, соответственно, такое же количество ответов, за счет чего уменьшается амплитуда шума, а сами КСВП становятся гораздо более явными.

Современные анализаторы КСВП дают максимально достоверные результаты на производимые прибором широкополосные щелчки, показатели которых составляют около 70-80 дБ и более, как при нормальном слухе пациента, так и со сниженными его показателями. Однако по мере уменьшения силы звукового стимула и приближения к пороговому показателю, который составляет 10-20 децибел, регистрация КСВП становится достаточно тяжелой, особенно в том случае, если обследуемый находится в состоянии бодрствования или в качестве воздействия используются тональные стимулы. В перечисленных выше случаях достоверными могут считаться только данные наиболее совершенных анализаторов КСВП, в том числе приборов, которые используются в центре «Беттертон».

Звуковые стимулы для регистрации КСВП

Звуковые стимулы для регистрации КСВП — это довольно короткие звуковые сигналы, обычно используются щелчки или короткие тональные позывы. Если говорить о щелчках, то они представляют собой широкополосный тип сигнала, генерируемого специальным электрическим импульсом, продолжительностью 100 микросекунд. Подаются звуковые стимулы пациенту с помощью различных телефонов, в том числе воздушных или костных.

Среди особо значимых характеристик КСВП-стимулов можно в первую очередь выделить их полярность, показатель которой определяется направлением смещения диафрагмы телефона. В частности выделяют следующие типы полярности:

показатель разрежения — при которой направление смещения диафрагмы противоположный ушному, за счет чего в ухе пациента возникает отрицательное звуковое давление;
показатель сгущения, при которой диафрагма движется в сторону уха, образуя за счет этого в ухе пациента положительное давление.

Среди других важных показателей КСВП можно с уверенностью выделить частоту следования — стандартные значения данного показателя составляют от 20 / сек до 40 / с. Поскольку для эффективного выявления ответа и шума необходимо получить около двух тысяч результатов, то определить один КСВП-результат стимула, подаваемого возможно не ранее, чем через минуту-полторы. При этом, по мере снижения показателя звукового стимула, подаваемого и приближения последнего к крайним показателям слышимости, для эффективного исследования нужно получить больше результатов на стимулы, которые подаются на каждом уровне, в частности, этот показатель должен составлять около 4-5 тысяч, за счет чего продолжительность возрастет примерно до пяти минут.

Кроме этого, еще одним важным параметром можно назвать форму огибающей звуковых колебаний, что значительно влияет на амплитуду ответа КСВП на звуковые тональные стимулы.

Определение компонентов коротколатентных СВП

Результатами или ответами коротколатентных СВП на стимулы, подаваемых в стандартном варианте представляет собой комплекс пиков и впадин, также является результатом уровня звукового давления на производимые стимуляции щелчками, которые появляются в течение примерно пятнадцати м / с после того, как будет сделан стимул. Сегодня, при анализе КСВП-ответы выделяют семь пиков, сказываются на практике римскими цифрами. Стоит отметить, что именно для клинических исследований слуха используются исключительно первые пять пиков ответа КСВП. Рассмотрим каждый из них подробнее.

Пик V КСВП является наиболее высокоамплитудный из всех и имеет уникальную впадину волны коротколатентных СВП, которая следует за ней. Именно за счет этой впадины можно эффективно и точно идентифицировать данный пик. Уникальной характеристикой V пика считается его первичная регистрация из всех пиков, при низких предельных уровнях стимуляции, поскольку другие пики могут определяться исключительно при надпороговых уровнях. Предел обнаружения данного пика является ориентиром при выявлении крайних значений КСВП, что позволяет эффективно определить степень проблем со слухом у обследуемого.

Как показывают последние научные исследования, создание пиков I и II обусловлено особой электрофизиологической активностью, производимой слуховым нервом, тогда как пики III, IV и V генерируются на уровне ствола мозга, что значительно увеличивает значение коротколатентных СВП для топического исследования, в том числе для определения невриномы слухового нерва.

Подготовительные процедуры перед КСВП-диагностикой

Одним из наиболее важных условий успешного и эффективного прохождения пациентом КСВП-исследования являются своевременные подготовительные процедуры, проводимые непосредственно перед исследованием. В первую очередь, перед тестом кожу пациента в местах соединения с электродами протирают спиртовым раствором и пастой для уменьшения сопротивления. После этого, к уже обработанным кожным покровам, прикрепляются электроды, соединенные с предусилителем анализатора КСВП, а в каждое ухо вводят специальные вкладыши, соединенные с телефонами, которые обеспечивают подачу вышеописанных стимулов. При этом, для уменьшения электрофизиологического шума, необходимо, чтобы пациент находился в максимально расслабленном для него состоянии. В том случае, если необходимо обследовать ребенка, то делать это лучше в состоянии естественного сна. Стоит отметить, что старые анализаторы КСВП имеют огромную чувствительность к сопротивлению кожи, за счет чего при проведении обследования требуется использование наждачной бумаги, что причиняет пациенту достаточно неприятные ощущения. В центрах слуха «Беттертон» используется исключительно современное оборудование, не требующее подобных процедур и не вызывающее никаких негативных ощущений.

Клинический анализ КСВП

В клиническом анализе КСВП выделяют сразу целый ряд важных для исследования слуха моментов, в том числе:

Наличие или отсутствие коротколатентных СВП — для выявления данных показателей у детей разного возраста в слуховой проход малыша подается звуковой стимул, представленный в виде широкополосного щелчка, стандартные параметры которого составляют 30 дБ НПС. В том случае, если коротколатентный СВП-результат наблюдается, то можно с уверенностью определить, что со слухом ребенка все в порядке, при его отсутствии можно уверенно говорить о нарушении.
Порог возникновения КСВП — данный показатель является, по сути, нижним уровнем звукового стимула, подается пациенту, за которым следует КСВП-ответ. Данный показатель позволяет определить и оценить особенности проблем со слухом и степень их значимости у пациентов разного возраста. Кроме этого, используя данную характеристику, можно эффективно оценить пороги слышимости пациента на аудиометрических частотах, что позволяет с большой точностью выбрать и определить оптимальные настройки для аппарата, корректирующего слух. Обследование проводится отдельно для каждого уха — для этого подают стимул со средним значением и, при наличии КСП-ответов, уровень постепенно снижают. Порогом считается последний уровень, на котором присутствует КСП-ответ. Такое обследование широко используется в современных аудиологических обследований за счет высокой точности и эффективности, однако оно является одним из самых длительных.
Показатели морфологии волн короколатентних СВП — данный показатель является совокупностью различных признаков, позволяющих дифференцировать патологии работы слухового анализатора. В этом случае изучается амплитуда пиков, продолжительность промежутков между ними и т. д.
Выявления патологий на уровне слухового нерва и ствола мозга — выясняются методом измерения промежутков между пиками, а также их абсолютных показателей латентности. Также, при наличии у пациента таких нарушений, в исследовании вполне возможно проявление КСВП-ответов с низкими показателями амплитуды пиков.
Показатели латентности пиков КСВП — эта характеристика показывает временной промежуток, за который подан пациенту стимул, на который реагирует пациент, прошел от начала до верхушки пика. В том случае, если у обследуемого эти показатели отклонены от нормы, значит можно сделать вывод о присутствии у пациента каких-либо дефектов слухового анализатора, за счет их способности влиять на прохождение нервных импульсов. Стоит отметить, что при данном исследовании особенно обращается внимание на характеристики латентности пиков III и V.
Показатели межпиковых интервалов — подобная характеристика выясняется сравнением межпиковых промежутков I-III и I-V, после чего полученные показатели сравнивают с нормативами. В том случае, если полученные данные превышают норму, то речь идет о наличии у обследуемого ретрокохлеарных патологий.
Межушная асимметрия латентности пика V — достаточно серьезная характеристика, широко применяемая при аудиологическом определении дефектов слухового нерва, причина которых опухоли. Разбирая этот показатель, необходимо сравнить показатели латентности пика V КСВП результата каждого уха — в том случае, если разница данных показателей будет превышать норму, значит, речь идет об опухоли слухового нерва, расположенную на той стороне, где будет определяться удлиненная латентность пика V.

КСВП эффективная методика исследования слуха у детей разного возраста, начиная с рождения

Как показывают последние исследования ученых, врожденные патологии слуха где-то в 10 процентах случаев относятся к невральным. Особенно данный показатель высокий у новорожденных, находящихся более пяти дней в палате интенсивной терапии. КСВП-скрининг слуха является одним из наиболее эффективных и точных методов скрининга у детей, начиная с рождения, за счет уникальной возможности регистрации периферического, неврального и стволомозкового отделов слухового анализатора. Во время проведения данного обследования применяется стимуляция щелчком, которая имеет фиксированный уровень. В том случае, если в результатах наблюдается пик V КСВП, обследуемый очень успешно прошел обследование слуха.

Применение в детском слухопротезировании

При выборе и определении оптимальных настроек аппарата для коррекции слуха для ребенка наиболее целесообразно ориентироваться на тональные поссылы для одной из частот низкочастотного и высокочастотного диапазона, которые определяются КСВП.

При этом крайние показатели КСВП вводят в специальную программу, которая превращает эти показатели в ожидаемые пороги слышимости, учитывая в том числе частотно-специфические факторы коррекции. На основании этих данных, все та же программа эффективно и точно определяет необходимые настройки для аппарата, используемого для коррекции слуха, в частности речь идет об усилении, выходном уровне звукового давления, а также частотную характеристику.